Blik op hulp

Professionele nabijheid is helemaal terug van weg geweest. Enkele jaren geleden werd nog vooral gesproken over het behouden van genoeg afstand in de werkrelatie met cliënten, patiënten, leerlingen en burgers. Inmiddels dringt het besef steeds verder door dat de werkrelatie juist datgene is dat maakt dat interventies werken. Omdat Blik op Hulp mediapartner is van het congres dat binnenkort over dit onderwerp gehouden wordt, interviewden we Gerard Lohuis. Hij is sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, docent aan de Hanzehogeschool Groningen en spreker op het congres.

Oprecht geïnteresseerd

“Professionele nabijheid is een proces waarbij de hulpverlener in aanvang van het contact in staat is om zonder te oordelen te luisteren naar het verhaal van de ander. Het moet de ander het gevoel geven dat iemand oprecht geïnteresseerd is”, vertelt Lohuis wanneer hem gevraagd wordt wat hij onder professionele nabijheid verstaat. “De betekenisgeving van de problematiek van de ander proberen te begrijpen is daarbij essentieel. Geen enkele diagnose kan los gezien worden van de betekenis die iemand er aan geeft. En het kan evenmin los gezien worden van de beleving. Geen enkele depressie, psychose of welk ziektebeeld dan ook, kent eenzelfde beloop of verloop. Het probleem moet begrepen worden in de context van iemands bestaan. Om dat te kunnen begrijpen is het van belang om op z’n minst te weten hoe iemand zich ontwikkeld heeft. Welke ervaringen hebben het leven van deze ene persoon gekleurd? Je zult bijvoorbeeld moeten begrijpen hoe iemand opgevoed is. In de vroege jeugd heeft iemand vanuit eigen gezin waarden en normen meegekregen”.

Zelfreflectie

Hulpverlener zouden echter niet alleen de geschiedenis en beleving van hun gesprekspartner moeten proberen te begrijpen, maar ook zichzelf. Lohuis: “Als hulpverlener moet je in staat zijn om te reflecteren op je eigen inzet en je verwachtingen van het contact. Iedere hulpverlener heeft eigen drijfveren waarom hij of zij dit werk doet. Uiteindelijk doet de hulpverlener dit werk voor zichzelf. Het is daarom van belang om te weten wat je eigen drijfveren zijn. Tijdens het hulpverleningscontact is er een voortdurend bewustzijn nodig bij de hulpverlener van de eigen inzet. Het contact kan daardoor een wederkerig karakter krijgen. Het stellen van grenzen, over en weer, hoort daarbij. Als hulpverlener zul je moeten laten zien dat je te vertrouwen bent en over deskundigheid en kennis beschikt”.

Menselijkheid

“Je cliënt wil het gevoel krijgen dat er een mens tegenover hem zit. Om met eigen problemen te komen, moet een cliënt het vertrouwen hebben dat jij als hulpverlener betrouwbaar bent. Dat komt zowel op proces- als inhoudsniveau naar voren. Ben je op tijd? Voelt iemand zich op z’n gemak? Heb je oog voor de worsteling die de ander doormaakt? Timing is daarbij een belangrijk aspect, los van de manier waarop iemand werkt”.

Lohuis geeft een voorbeeld uit zijn eigen praktijk: “Ik heb onlangs geprobeerd om langlopend contact bij een vrouw met ernstige persoonlijkheidsproblematiek over te dragen aan collega van FACT-team. Om een fatsoenlijke overdracht te realiseren, ging ik samen met mijn collega op huisbezoek. Na korte introductie neemt mijn collega het gesprek over en zegt dat hij ziet dat mevrouw het moeilijk heeft. Hij wil graag weten wat er met haar gebeurt. Daarop klapt de vrouw dicht en voelt zich ter verantwoording geroepen. Daarbij voelde het voor haar onveilig, kende ze de collega onvoldoende en had ze een hekel aan iemand die haar ‘de les leest’. Ze gaf daarop aan dat ze er niet op in wilde gaan, maar mijn collega bleef aandringen dat het voor hem belangrijk is om te begrijpen wat er met haar gebeurt. Nogmaals gaf ze aan dat ze het gesprek niet prettig vond, waarop mijn collega vroeg wat er gebeurde. Wat doet hij, waardoor zij dit zo ervaart? Het contact kwam niet tot stand en mijn collega gaf aan dat ik een goede diagnose heb gesteld en dat mevrouw bij haar welkom is. Het zal er niet van komen. Ondanks alle goede bedoelingen van mijn collega, heeft deze vrouw niet het gevoel dat er een mens tegenover haar zit. Ze zal me later vertellen dat ze de trucjes van de persoonlijkheidsbenadering heeft doorzien, op basis van eerdere contacten, en dat ze mijn collega niet vertrouwt. Het contact komt niet to stand door de hulpverlener die een techniek loslaat op de cliënt die op een later tijdstip goed had kunnen werken, maar door ontbreken van wederkerig contact niet tot stand komt”.

Protocollen

Een goede werkrelatie blijkt dus essentieel voor een geslaagd hulpverleningscontact. Maar als hulpverlener heb je je niet alleen te verhouden tot je cliënt of patiënt, maar ook tot je organisatie en je beroepsnormen. Zeker in een werkelijkheid van richtlijnen en protocollen waarin standaardisering een belangrijke rol speelt. Veroorzaakt veel van jezelf in de hulpverlening leggen dan niet juist ruis?

Lohuis vindt van niet: “Iets van jezelf in het contact inbrengen veroorzaakt geen ruis zo lang het ondersteunend is voor het proces van de cliënt. Hulpverleners die iets over zichzelf vertellen om zogenaamd ‘empatisch’ over willen komen, kunnen daarmee het behandelcontact schaden. Let maar eens op hoe vaak hulpverlener zinnetjes uitspreken als ‘ik kan het me voorstellen dat het moeilijk voor je is’, ‘dat is heftig zeg!’ of ‘ik begrijp dat je daar boos over bent’, zonder dat ze het écht begrijpen. Het zijn zinnetjes om zogenaamd empathie te tonen. Maar dat soort empathie is schadelijk voor de cliënt. Het inbrengen van een bepaalde ervaring van de hulpverlener kan betekenisvol zijn als het de cliënt helpt bij het verwerken, inzicht krijgen of erkenning krijgen voor diens eigen problemen. Nabijheid zou ik dus willen zien als iemand benaderen zodat diegene zich op zijn of haar gemak voelt, zichzelf kwetsbaar op durft te stellen en de hulpverlener durft te vertrouwen. Dan kun je je verder toch prima aan de professionele standaarden houden.”

Strijd soms nodig

Soms helpt het door begrip te tonen maar soms is ‘strijd’ nodig om dichter bij elkaar te komen. Iemand die gespannen en angstig binnen komt en duidelijk over een drempel heen geholpen moet worden, benader je anders dan wanneer iemand ‘er met gestrekt been in gaat. Ook heb je een bepaalde distantie nodig om het proces te kunnen overzien om te voorkomen dat je niet ‘ingezogen’ raakt.

Lohuis: “Ik maakte dat bijvoorbeeld mee met een vrouw met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In het eerste gesprek vroeg ze meteen of ik verstand heb van borderline, anders wilde ze niet met mij in gesprek. Toen ik vroeg wat ze bedoelde, gaf ze aan dat ze me niet vertrouwde en dat ze liever met een psychiater wilde praten. Ik was in haar ogen ‘maar een SPV’. Daarna vroeg ze of ik de kenmerken van borderline kan opnoemen. Ik keek haar aan en zei dat het me verbaasde dat we niet eerst met elkaar konden kennismaken. Dat resulteerde erin dat ik uitgescholden werd. Ik gaf aan dat ik graag wilde dat ze me met respect behandelde en dat ze hetzelfde van mij kon verwachten. Ik vroeg haar om te stoppen met schelden.Vijf minuten later barstte ze in tranen uit en gaf ze aan dat ze het erg spannend vindt om over zichzelf te praten”.

Lohuis concludeert: “Dit laat zien dat ze nabijheid bedreigend vindt en dat ze zichzelf overeind probeert te houden door mij op afstand te houden. Met andere woorden: nabijheid is geen doel op zich. Nabijheid wordt bepaald door wat er in het contact mogelijk is. Protocollen en richtlijnen kunnen ondersteunend zijn en zijn dus ook geen doel op zich. Het is belangrijk om richtlijnen en protocollen te kennen, en deze te kunnen inzetten wanneer het helpend is voor de cliënt. Een richtlijn of protocol moet betekenis kunnen geven aan de behandeling. De hulpverlener moet zich er van bewust zijn welke richtlijn of behandelmethode hij in wil zetten en het contact en de context van de cliënt daarin leidend te laten zijn”.

Grenzen

Professionele nabijheid kent echter ook grenzen. Die grenzen worden volgens Lohuis bepaald door wat zowel de cliënt als hulpverlener nodig hebben om een wederkerig contact op te bouwen. “Wederkerig is een contact wanneer de autonomie van beide gerespecteerd wordt”, verduidelijkt hij. “De hulpverlener moet iemand niet tot diens diagnose degraderen en de cliënt moet niet grenzeloos eigen onvermogen bij de hulpverlener neerleggen. De cliënt blijft eigenaar van het probleem en de hulpverlener ondersteunt de cliënt in diens zoektocht naar een oplossing. De nabijheid wordt grotendeels bepaald door de persoonlijkheid van zowel hulpverlener als cliënt. Daarbij heeft de cliënt recht op inzicht in de werkmethode van de hulpverlener en uitleg wanneer deze een bepaalde behandel-inzet voorstelt. Van de hulpverlener mag verwacht worden dat hij of zij reflecteert op de eigen inzet en er voor zorgt dat de cliënt aan eigen problemen kan werken”.

Lohuis benoemt mensen die aan psychoses lijden als een bijzondere groep waar het over nabijheid gaat. “Bij mensen met psychotische problematiek is het van belang dat de hulpverlener moeite doet om contact en nabijheid ‘uit te lokken’. Dat kan zelfs ongevraagd omdat mensen in een psychose zelf lang niet altijd door hebben dat ze de realiteit op een andere manier waarnemen dan mensen om hen heen. Hierdoor trekken ze zich nogal eens terug in een isolement omdat ze zich niet begrepen voelen. Bij psychotische problematiek ligt de verantwoordelijkheid voor het contact daardoor sterker bij de hulpverlener”.

Organisaties

Hulpverleners opereren echter niet op eigen houtje of in een isolement. Ze functioneren in een organisatie-context met collega’s, leidinggevenden, regels en procedures. Welke rol spelen die zaken dan in het tot stand brengen van de benodigde professionele nabijheid? Lohuis: “Zowel organisaties, regels als procedures kenmerken zich door afspraken hoe er vanuit instelling gekeken en gedacht moet worden. Dat zijn in feite éénzijdige afspraken, gebaseerd op al dan niet wetenschappelijke kennis om iemand zo goed mogelijk te kunnen helpen. Zo lang het duidelijkheid geeft en het redelijke opvattingen zijn, kan het helpen de nabijheid te reguleren. Zo zijn er afspraken over al dan niet omgaan met een cliënt in de vrije tijd van de hulpverlener. Er zijn ook vaak afspraken over het omgaan met aannemen van cadeau’s… Dat soort dingen. Die zaken zijn gericht op afstemmen van verwachtingen, over en weer, waar het de behandeling betreft. Maar helaas blijkt dat in de praktijk dat de éénzijdige regels zich tegen zichzelf kunnen keren”.

Gevraagd om een voorbeeld, illustreert Lohuis zijn stelling: “Iemand die depressief is en niet komt opdagen, wordt afgesloten. De depressie is precies de reden waarom iemand niet komt! Of iemand krijgt twee hulpverleners in de intakefase en haakt af wanneer de derde met de geïndiceerde behandeling wil beginnen. Bovendien kunnen door invloed van buitenaf, zoals zorgverzekeraar of inspectie, richtlijnen worden opgelegd ten aanzien van de behandeling die voor de cliënt niet helpend zijn. Een behandeling voor depressie moet volgens richtlijnen bijvoorbeeld uit tien gesprekken en medicatie bestaan, terwijl dat niet altijd en voor iedere patiënt zinvol is. In een dergelijk geval werken regels en organisaties contra-productief in kader van transparantie, die met regelmaat slechts schijntransparantie blijkt te zijn.

Altruïsme

Ten slotte geeft Lohuis nog een boodschap mee die iedere hulpverlener volgens hem gehoord moet hebben. “Nabijheid wordt bepaald vanuit het contact en kan niet van tevoren strak worden vast gelegd. Nabijheid is nodig om iemand het gevoel van erkenning te kunnen bieden als randvoorwaarde voor het tot stand brengen van een veilig contact. In het gesprek over professionele nabijheid en regelgeving wordt nog wel eens vergeten dat de meeste hulpverleners met passie en betrokkenheid andere mensen willen helpen. Het is een vorm van altruïsme die de hulpverlener een goed gevoel geeft, wanneer het contact ook betekenis heeft voor de hulpverlener zelf”. In zijn bijdrage aan het congres over professionele nabijheid zal Gerard Lohuis zijn manier van werken verder uitdiepen.

Gerard Lohuis

Gerard Lohuis is werkzaam als sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij Lentis Groningen. Hij richt zich vooral op de sociale psychiatrie, dubbele diagnoses en openbare geestelijke gezondheidszorg. Daarnaast is hij trainer, docent en opleider aan de Hanzehogeschool en redacteur van het tijdschrift Sociale Psychiatrie. Hij is nauw betrokken geweest bij het opzetten van een ambulant crisisteam in Groningen en het project Vangnet & Advies op het gebied van de openbare geestelijke gezondheidszorg. Hij is spreker op het congres over professionele nabijheid.

Interessant artikel? Meld je aan voor onze gratis nieuwsbrief en mis nooit meer iets!