“Al weer enige jaren geleden raakte ik betrokken bij een vrouw die de schrik was van de instelling omdat ze ernstig agressief was. Haren trekken, slaan, spugen, gooien met kopjes en ontlasting. En ze kon nog goed mikken ook! Dat was erg vervelend. Die mevrouw had een verstandelijke beperking en werd overgedragen aan de medewerkers die het verder mochten uitzoeken. In zo’n situatie zitten verpleegkundigen en begeleiders dan vooraan in de vuurlinie”. Aan het woord is psychiater Jan van Stek, die onlangs sprak op een symposium over agressie bij mensen met een verstandelijke beperking.
“Agressie bij mensen met een verstandelijke beperking géén psychiatrie”
Psychiater Jan van Stek
Agressie kan bij mensen met een verstandelijke beperking van alle niveaus voorkomen: licht, matig of ernstig. Maar agressie is gezond gedrag dat in dienst staat van ons zelfbehoud. Van Stek: “Iedereen heeft agressie in zich. Wij leren dat in onze opvoeding beheersen. Pasgeborenen zijn dan ook de meest agressieve mensen die we kennen. Dat impliceert ook dat je als je in je ontwikkeling of socialisatie dingen niet oppikt, dat je dan ook een kans loopt dat je je agressie niet leert beheersen.
Agressie bij mensen met een verstandelijke beperking, zo stelt Van Stek, is geen psychiatrie. “Er bestaat geen aandoening die leidt tot continue agressie. Bovendien zie ik ook genoeg agressie die niet uit psychiatrie voortkomt”.
Dat neemt echter niet weg dat er wel ziektebeelden zijn die agressie met zich mee kunnen brengen. “Zo kwam er bijvoorbeeld eens een kerel de metro binnen die behoorlijk tekeer ging, maar die man had daardoor wel alle ruimte in die overvolle metro. Mensen willen niet bij zo iemand in de buurt staan. Hij vertoonde kenmerken van paranoïde schizofrenie. Zijn agressie was dus een effectief mechanisme om mensen op afstand te houden. Dat was voor hem heel functioneel op dat moment”, illustreert Van Stek.
Soorten agressie niet zwart-wit
In de literatuur wordt met regelmaat het onderscheid gemaakt tussen reactieve en pro-actieve agressie. Reactieve agressie wordt dan vaak omschreven als agressie die optreedt in reactie op een bedreiging of een krenking. Van Stek: “Mensen reageren dan boos op wat hen aangedaan wordt. Ook wanneer mensen angstig zijn, kunnen ze agressief worden”. Pro-actieve agressie wordt dan beschreven als beheerste agressie die functioneel ingezet wordt om aan te vallen en een doel te bereiken.
Zo zwart-wit mag die indeling echter niet gemaakt worden, zo stelt Van stek: “Ik kom in mijn werk ook vaak een gemengde vorm van agressie tegen. Bijvoorbeeld wanneer iemand met een beperking begint om agressie bewust in te zetten om mensen te laten doen wat hij wil. Maar als er dan niet gereageerd wordt zoals verwacht, dan raakt hij in een blinde woede waarin hij ernstige persoonsgerichte agressie laat zien”.
Drempel
Agressie bij mensen met een verstandelijke beperking blijkt vooral een probleem te worden als de drempel om daartoe te komen laag is. “Het komt geregeld voor dat een enkele gewone dagelijkse opmerking of vraag van begeleiding bij de cliënt verkeerd valt en als een lont in het kruitvat werkt. Dan is er bijvoorbeeld in de loop van de dag of de week al veel frustratie opgebouwd . En als je al hoog water hebt, dan stroomt de dijk gemakkelijker over…”
Behalve een lage agressiedrempel, is de heftigheid van de agressie bij mensen met een verstandelijke beperking een andere factor. “Als je iemand fysiek aankunt, is het beter te dragen dan wanneer je iemand met acht man nog niet onder controle krijgt. Als het lang duurt is het ook heel lastig. Soms kunnen uitbarstingen bij mensen met een beperking uren duren”.
“Vraag je af wat het doel is”
Van Stek: “Agressie staat nooit op zichzelf. Het heeft altijd een doel. Vraag je dus altijd af wat het doel is van het gedrag dat iemand laat zien. Zorg dat je aan goede diagnostiek doet. En met goede diagnostiek bedoel ik dus niet classificatie. Het gaat om het proberen te begrijpen van de situatie. Waarom komt deze persoon in deze situatie tot dit gedrag? En vraag je dan ook meteen af wat je eigen rol daarin is”.
De dominante manier van kijken naar agressie bij mensen met een verstandelijke beperking blijkt in de praktijk erg gericht op de persoon en niet op de omgeving. “Het is namelijk niet het een of het ander. De persoon of de omgeving. Het gaat om de persoon IN de omgeving”, zo betoogt de door de wol geverfde psychiater. Wanneer echter gekeken wordt naar uitlokkende, verwerkings- en in stand houdende factoren, valt te zien dat er in de meeste situaties meerdere van deze factoren een rol spelen.
Uitlokkende factoren
De aanpak van agressie bij mensen met een verstandelijke beperking kan dan ook aan de hand van deze drie factoren vormgegeven worden. Van Stek illustreert. “Een uitlokkende factor kan bijvoorbeeld een lichamelijke klacht zijn. Als iemand pijn heeft en slecht slaapt, dan wordt hij prikkelbaar en is er weinig voor nodig om tot agressie te komen. Met het geven van pijnstillers ben je er nog niet, omdat je tenslotte bij iemand met een ernstig verstandelijke beperking niet weet of ze werken. Ook reflux komt nog al eens voor bij mensen met een verstandelijke beperking. Of urineweginfecties. En dan melden ze zich bij een psychiater vanwege agressieproblemen. Antibiotica tegen de urinewegproblemen bleken achteraf echter de oplossing”.
Een andere uitlokkende factor kan de fysieke omgeving zijn waarin mensen met een verstandelijke beperking geacht worden te functioneren. “In sommige groepen waar ik kom word ikzelf al knettergek van alle lawaai om me heen! Je zult er maar wonen! Het is toch weinig verrassend dat mensen daar dan ook agressief van worden?!”, aldus Van Stek.
Verwerkingsfactoren
Prikkels op zichzelf leiden niet tot agressie bij mensen met een verstandelijke beperking. De manier waarop zij die prikkels verwerken, speelt daar immers ook een grote rol in. In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking speelt genetica vaak een rol in de prikkelverwerking. Van Stek: “Mensen met het fragiele x syndroom gaan gemakkelijker over tot agressie dan mensen met andere syndromen. Het komt bij hen vaak los te staan van de aanleiding”.
Ook het sociaal-emotioneel functioneren van iemand met een verstandelijke beperking is een factor in de prikkelverwerking. Als iemand immers cognitief goed functioneert, maar sociaal-emotioneel eigenlijk nog maar een tweejarige is, dan kan diegene veel minder frustratie hebben en veel sneller agressief worden.
Niet specifiek
Niet alle verwerkingsproblemen zijn echter specifiek voor de beperking van een cliënt. Veelal is er naast een verstandelijke beperking sprake van hechtingsproblematiek, waardoor mensen continu op scherp staan en zich afvragen wat de wereld van hen wil. Of er is sprake van een bijkomende autismespectrum stoornis. Van Stek: “De behoefte aan duidelijkheid die cliënten met autisme hebben, kan leiden tot onrust en onvrede. Maar mensen hebben behalve behoefte aan structuur ook behoefte aan eigen regie over hun leven. Te veel structuur bij iemand met autisme kan dus óók leiden tot agressie”. Tenslotte haalt Van Stek nog een veelvoorkomende misvatting aan: “Bij cliënten met een depressie verwacht je misschien apathie. Maar juist bij mensen met een verstandelijke beperking zien we juist vaak prikkelbaarheid, verlaagde tolerantie en slecht slapen. Stuk voor stuk factoren die agressie vergroten”.
Ook medicijnen kunnen behalve oplossing ook oorzaak zijn van agressie bij mensen met een verstandelijke beperking. “Er wordt veel gevraagd om medicatie tegen agressie”, zo weet Van Stek, “maar juist de mensen die controle willen, geef je dan medicatie waardoor ze een deel van de controle verliezen. Dan zie je vaak dat mensen zich daar dan ‘doorheen gaan vechten’. Dat merk je in de praktijk vooral wanneer je noodgedwongen even met bepaalde medicatie moet stoppen, bijvoorbeeld omdat een cliënt ziek is, en dan de agressie ook ineens afneemt”.
In stand houdende factoren
Behalve aanleidingen tot agressie en de verwerking van prikkels, zijn er ook omstandigheden die bestaande patronen van agressie bij mensen met een verstandelijke beperking in stand kunnen houden. Van Stek legt uit: “In de omgeving leer je bepaalde dingen en leer je bepaalde dingen af. Behandeling speelt dus ook een belangrijke rol”.
Er zijn echter veel oorzaken voor agressie bij mensen met een verstandelijke beperking, dus er is geen eenvoudige behandeling. “Medicatie kan agressie nooit alleen oplossen, want er is geen anti-agressiepil, met name omdat het in principe functioneel gedrag is”, herhaalt Van Stek. “Soms kan het in acute situaties zinvol zijn om medicatie te geven zodat je tot diagnostiek kan komen. Maar mijn belangrijkste uitgangspunt is altijd dat je in principe probeert oplossingen te zoeken in de relatie en niet in het fysieke. Als je vertrouwen geeft als medewerker, is het voor iemand met een verstandelijke beperking ook gemakkelijker om jou als medewerker te vertrouwen. Als iemand bijvoorbeeld graag wil eten aan tafel, maar dat niet meer mag vanwege escalaties in het verleden, dan helpt het soms om hem of haar in plaats van met zijn bord op schoot op zijn bed, alleen aan tafel te laten eten. Je geeft dan vertrouwen en vaak krijg je dat dan ook terug, waardoor je minder beangstigend bent en er minder agressie is”.
