George Westermann is kinder- en jeugdpsychiater en psychotherapeut bij Zuyderland GGz. Op 10 oktober levert hij een bijdrage aan het jaarlijks congres over hechtingsproblematiek, waarvan Blik op hulp mediapartner is. In een exclusief interview deelt hij alvast een deel van zijn visie op veiligheid voor ouders, kind en behandelaren.
Op het congres zul je pleiten voor een integratieve benadering waarin kind, ouder(s) en behandelaren zich voldoende veilig voelen. Hoezo is de veiligheid van behandelaren zo’n belangrijke factor?
Veiligheid is een kernbegrip in de context van hechtingsprocessen. We maken primair onderscheid tussen veilige en onveilige hechting en we kennen de cirkel van veiligheid. Om open te staan voor contact, is een zekere mate van basisveiligheid, ook wel basisvertrouwen genoemd, een voorwaarde. Voelt iemand zich basaal onveilig, dan zal alle aandacht en energie uitgaan naar zichzelf veilig stellen en zal dit onderling contact en samenwerking bemoeilijken. Wil een behandelaar in dialoog met kind en ouders of andere verzorgers goed zicht krijgen op de wijze van gehechtheid dan is een goede werkrelatie essentieel. Ouders en kind zullen zich aan de behandelaar moeten durven toevertrouwen.
Mensen hebben interactionele antennes en bemerken, zij het niet altijd bewust, of iemand zich voldoende op zijn gemak voelt en te vertrouwen is. Stel dat je er als professional zelf niet zo goed bij zit of de verhalen je teveel raken, dan zullen hulpvragers dat oppikken en dan is het voor hen extra lastig zich toe te vertrouwen. Dus niet alleen omdat ze zelf intrinsiek hier moeite mee hebben. De behandelaar zal zich hier goed van bewust moeten zijn en erop moeten inspelen. We communiceren vooral op nonverbaal niveau.
Hoe deze signalen de interactie beïnvloeden, is heel indrukwekkend te zien in het zo bekende ‘still face experiment’. Een moeder wordt gevraagd om een tijdje absoluut niet met welke gezichtsuitdrukking of beweging dan ook te reageren op de aandacht die haar kindje probeert te trekken om in contact te komen of te blijven. We zien als dit niet lukt de baby volledig ontregelen. Gelukkig betreft het in dit geval een goed gehecht kindje en een goed sensitief-responsieve moeder. Als moeder wel weer reageert, dan herstelt het contact zich vrij snel en komt het kindje weer tot rust. Als kijker word je er zelf ongemakkelijk onder. Dat wil zeggen: je voelt je er ongemakkelijk onder wanneer je sensitief voor anderen bent en dat mag je in elk geval van behandelaren verwachten. Er zijn ook langere versies van dit experiment bekend en hierbij is het haast niet te verdragen om te zien hoe het kindje volledig gestrest raakt. Onderlinge verbondenheid is voor ons als mensen een basale psychologische behoefte. Een behandelaar zal dus zelf voldoende veiligheid moeten ervaren om de hulpvragers actief de basis te bieden om zich voldoende veilig (ofwel gezien, gehoord en gevalideerd) te gaan voelen. Zeker bij een eerste vaak spannend contact zullen gehechtheidspatronen worden geactiveerd en is actief bewerkstelligen van een ‘veilige’ situatie dus een absolute must.
Wat maakt dat het werken aan hechtingsproblematiek veilig is voor alle betrokkenen en hoe kan een behandelaar of begeleider dat bewerkstelligen of faciliteren?
Als behandelaar ben je er dus op gespitst zo goed mogelijk in te spelen op wat hulpvragers nodig hebben om zich enigszins op hun gemak te voelen. Hierbij luisteren dus zowel je houding als je woorden nauw. Ouders worden soms gestuurd door anderen en voelen zich vaak – niet ten onrechte overigens – bekeken en beoordeeld. Ook als ze zelf de stap zetten, speelt vaak de nodige onzekerheid, schuldgevoel of schaamte. Wij zetten ons actief in om hen te laten ervaren dat wij hen juist zien als dappere mensen, die hulp durven vragen, kwetsbaarheden durven te tonen en het beste met hun kinderen voor hebben. In gedragsmatige zin kunnen genoemde emoties zich echter vertalen in vijandigheid of zelfs agressie of sterke gereserveerdheid en ontoegankelijkheid. Dit goed kunnen hanteren, valt ook voor behandelaren niet altijd mee. Zeker bij hechtingsproblematiek kunnen betrokken vaak minder goed mentaliseren. Mentaliseren betekent het gedrag van zichzelf en anderen kunnen begrijpen en verklaren vanuit achterliggende gevoelens, gedachten en motivatie. Mentaliserend vermogen draagt bij tot een betere beheersing van emoties en stabielere vorming van relaties. Omdat de mensen het vaak zelf niet goed kunnen, helpt het verwoorden van hun emoties en gedachten, die je als behandelaar vermoedt. De situatie, zoals die zich op dat moment voordoet, is dan beter te begrijpen en beter te verdragen. Het als behandelaar je eigen gevoelens op ondersteunende wijze uitspreken, kan ook helpend zijn. Op deze wijze kunnen gesprekken als minder bedreigend worden ervaren. Een houding waaruit medemenselijkheid spreekt en woorden, die ontschuldigen, dragen bij tot meer gelijkwaardigheid en daarmee tot betere samenwerking. Verder werken wij bij voorkeur multidisciplinair. Het heeft voordelen als meerdere personen meekijken en -denken. Ervaringen delen, samen reflecteren op wat gaande is, wat het bij jezelf en anderen oproept, helpt ook om voldoende in balans te blijven. We streven naar het bieden van een ‘holding environment’. Deze term is afkomstig van Winnicott, een Engelse kinderarts die in de vorige eeuw met betrekking tot dit thema belangwekkend werk heeft verricht. Het betekent eigenlijk dat de ouder een omgeving biedt die voldoende in de behoeften van het kind voorziet. Als behandelaar probeer je in feite ook een dergelijke context te bewerkstelligen. Je komt tegemoet aan primaire noden en behoeften van hulpvragers. Binnen zo’n omgeving kunnen hulpvragers zo veel mogelijk zichzelf zijn en contact aangaan en kun jij als behandelaar gaandeweg ook moeilijke en pijnlijke thema’s inbrengen. Op respectvolle wijze transparant zijn, duidelijkheid bieden, realistische grenzen stellen en verwachtingen over en weer expliciteren, zijn samengevat bouwstenen die bijdragen aan een zo veilig mogelijke context.
Qua signalering en diagnostiek is hechtingsproblematiek vaak lastig. Hoe komt dat?
Er speelt vaak heel veel in gezinnen waar hechtingsproblematiek wordt vermoed. Soms zijn ook eerst andere interventies nodig om voldoende voorwaarden te creëren om goed onderzoek te kunnen doen. Als enorme schulden spelen, of mensen hun huis dreigen kwijt te raken, zal dat eerst de nodige aandacht vragen. Als hier iets aan kan worden gedaan, zal dat de samenwerking en motivatie in het verdere traject bevorderen. Als situaties, zoals een zogenaamde vechtscheiding, aan de hand zijn, interfereren allerlei actuele conflicten vaak met zorgvuldig onderzoek. Er spelen dan andere belangen, die eerst aandacht behoeven. Dat zijn heel lastige dilemma’s, omdat je handen jeuken om iets te doen, maar de voorwaarden ontbreken om echt effectief te zijn.
Verder is eerst zorgvuldig stil staan bij de hulpvragen, verwachtingen en mogelijkheden van alle betrokkenen en deze concretiseren, altijd stap 1. Mensen komen niet met de vraag: ‘Heeft mijn kind een hechtingsstoornis?’. Ze lopen ergens in vast, maken zich zorgen of zijn de weg gewoon volledig kwijt. Samen op zoek gaan wat hen zowel helpt als hindert in hun dagelijks leven, is ook voor hen een logische benaderingswijze.
Ook zijn er diverse typen hechtingsstoornissen en kinderen maken soms juist heel gemakkelijk contact met vreemden. Dat kan verwarrend zijn. Als je erop inzoomt blijkt het dan wel bijvoorbeeld te gemakkelijk, te weinig kritisch, te vluchtig of niet leeftijdspassend. En ook vermijden sommige minderjarigen juist het aangaan van relaties of cijferen anderen zich volledig weg. Deze kinderen vallen soms gewoon nauwelijks op. Ze hebben ‘geleerd’ dat ze er beter niet kunnen zijn, er niet toe doen en hebben soms ook weinig contact meer met hun eigen gevoel. Ze worden, erg genoeg, soms letterlijk vergeten of overgeslagen in de klas of bij een club. Verder kunnen kinderen verschillende gehechtheidsstijlen laten zien afhankelijk van welke volwassene bij hen is. Dat kan eveneens vragen oproepen. En bij andere beelden kan eenzelfde soort gedrag voorkomen als bij hechtingsproblematiek. Achter druk, chaotisch of juist teruggetrokken gedrag kan een diversiteit aan dynamiek schuil gaan. Tot slot kunnen meerdere beelden naast elkaar bestaan.
Op welke manier kun je differentiëren tussen hechtingsproblematiek en overige problemen in de ouder-kind relatie? De symptomen lijken immers vaak sterk op elkaar.
Er zijn veel antwoorden op deze vraag mogelijk en deze zullen tijdens het congres op 10 oktober zeker aan bod komen. Ik kan er wel het volgende over zeggen: Het is van essentieel belang om goede ontwikkelings-anamnestische gegevens te vergaren. Vanaf de zwangerschap tot aan nu. En omdat hechtingsproblematiek vaak een transgenerationeel verloop kent, geldt hetzelfde voor de gezins- en familiegeschiedenis. Verder probeer je het kind en ouders zelf goed te observeren, los van elkaar en in interactie met elkaar. Bij jonge kinderen is het in kaart brengen van hun speel-vermogen belangrijk en over het algemeen hoe contact zich wel of niet in de tijd verdiept. Ook informatie van andere opvoeders, zoals de peuterspeelzaalmedewerker of de leerkracht, is vaak helpend om het beeld compleet te maken. Het zijn allemaal puzzelstukjes die je in elkaar probeert te passen, of – in vaktaal – integreert. Er zijn specifieke methoden en vragenlijsten, ook om de gehechtheidsstijl van kinderen en ouders nader te preciseren, maar die vragen in het algemeen veel tijd. Bij het spreken met hulpvragers gaat het trouwens niet alleen om wat ze ons vertellen, maar ook hoe ze ons dat vertellen. Is het een gedifferentieerd en coherent verhaal, of juist gefragmenteerd, chaotisch of nogal zwart-wit of extreem? Dat zegt iets over hoe ze als ‘persoon in elkaar steken’. Ook zal de geoefende professional wegen welk gevoel, welke gedachten hulpvragers bij henzelf oproepen. Ook dat is een van de puzzelstukjes, die je meeneemt. Sommige symptomen zoals enorm detailgerichtheid of splintervaardigheden kunnen bijvoorbeeld aanwijzingen zijn voor een vorm van autisme. Informatie over verwaarlozing of misbruik kunnen je op het spoor van hechtingsproblematiek zetten, maar ook wijzen op trauma-gerelateerde problematiek van andere aard. En ook komen deze beelden zoals gezegd gecombineerd voor. We kunnen dikwijls niet buiten procesdiagnostiek, dat wil zeggen, onderzoek over langere tijd. We kennen een aantal risicofactoren en beschermende factoren waarvan het goed is die systematisch langs te lopen. Dat levert weliswaar geen optel/aftreksommetje op, maar kan wel mee richting geven. Zoals ik al eerder zei, het combineren van diverse informatiebronnen en gegevens blijft essentieel.
Wat moet iedere begeleider en hulpverlener weten over gehechtheidsproblematiek?
Onveilige hechting maakt mensen gevoeliger voor het ontwikkelen van ziektebeelden, maar de relatie is niet 1 op 1. Het zou mooi zijn als elke professional enige basale kennis zou hebben van hoe veilige gehechtheid gewoonlijk tot stand komt en hoe onveilige gehechtheidsgedragingen er uit kunnen zien. We weten dat en kwetsbaarheden op dit gebied zich vooral manifesteren in de omgangswijze met anderen. Volgens het integratief Dialoogmodel noemen wij dat iemands ‘relationele stijl.’ Als je die als behandelaar goed in beeld krijgt, naast de emotionele, cognitieve en lichamelijke aspecten van hulpvragers, kun je daar zo goed mogelijk op aansluiten.
Zijn er dingen die we je niet gevraagd hebben, maar die je wel had willen zeggen?
Uiteraard zouden we bij voorkeur het ontstaan en de overdracht van gehechtheidsproblemen van generatie op generatie willen doorbreken, aan vroeg-interventie doen en meer aan preventie in zijn algemeenheid willen doen. We hebben in Nederland een prachtsysteem van zuigelingenzorg, maar die richt zich toch primair nog op lichamelijke en opvoedingsthema’s. Wat zou het mooi zijn als we (misschien zelfs al beginnend in de zwangerschap) jonge ouders ook op relationeel gebied zouden kunnen coachen, ondersteunen en wellicht zelfs zo nodig behandelen. Daarbij zouden ‘emotionele en relationele gymnastieklessen’ op de basisschool een aanwinst betekenen. Cognitief worden kinderen toch al overladen naar mijn mening, dat zou wel wat minder kunnen. Het zou in ontwikkelingszin naar mijn idee een betere, waardevolle balans opleveren, daar ben ik van overtuigd.
Op het jaarlijks congres over hechtingsproblematiek zal George Westermann in een plenaire bijdrage uitvoerig stilstaan bij de door hem voorgestane integratieve bandering in onderzoek en behandeling van gehechtheid en trauma.
George Westermann is kinder- en jeugdpsychiater/psychotherapeut. Hij werkt als medisch manager en opleider kinder- en jeugdpsychiatrie bij Zuyderland GGz Sittard-Geleen/Heerlen. Zijn expertise ligt op het vlak van dialoog, afstemming, samenwerking en besluitvorming vanuit prudente genegenheid en respect voor autonomie en eigen competenties.
Interessant artikel? Meld je aan voor onze gratis nieuwsbrief en mis nooit meer iets!
Mee discussiëren over dit en andere artikelen kan in onze LinkedIn-groep. Boeken over dit thema vind je op onze bronnen-pagina.
