“Het is in het werken met mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis van enorm belang dat je recht doet aan de unieke omstandigheden en persoonskenmerken van je cliënt of patiënt”, stelt psychiater Erwin van Meekeren. Hij levert op 7 juni aanstaande een bijdrage over dit onderwerp aan het congres over borderline, waarvan Blik op Hulp mediapartner is.
Dagelijks leven
De Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving wijst in haar pleidooi voor evidence-based medicine op ‘verschillen tussen patiënten, hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken, en met de dynamische setting waarin zorg plaatsvindt.’ Bewezen behandelmethodes zijn het vertrekpunt, maar moeten met meer variatie en oog voor de context worden ingezet. ‘Dat vraagt om aanvullende kennisbronnen, zoals ervaringskennis van patiënt en professional, of bijvoorbeeld kennis uit sociale wetenschappen, ethiek en kwalitatief onderzoek’. Erwin deelt zijn visie op wat dat moet betekenen voor de praktijk: “Dat betekent onder meer ook dat je de problematiek moet bezien in het licht van het dagelijkse leven: naast werk en werkomstandigheden ook hobby’s en liefhebberijen. Voor de een is de impact van beperkingen namelijk veel groter dan voor de ander”.
Borderline
De borderline persoonlijkheidsstoornis is in de praktijk gecompliceerd om vast te stellen. “Iemand kan allerlei kenmerken zoals bijvoorbeeld emotieregulatieproblemen hebben, maar niet voldoen aan de classificatie borderline. Daarnaast is er veel overlap tussen borderline en classificaties zoals PTSS en ADHD. Bovendien is er ook nog veel overlap tussen persoonlijkheidsstoornissen onderling: iemand krijgt relatief zelden maar één classificatie toegedicht.”
Omgevingsfactoren
In zijn bijdrage aan het congres zal van Meekeren gemakshalve uitgaan van borderline als een eenheid, met typische kenmerken. De wezenlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis betreffen immers verstoringen in de identiteit en het zelfgevoel en in het vermogen tot effectief interpersoonlijk functioneren. “Er wordt wel gesproken over interpersoonlijke kwetsbaarheid als kerngedachte”, aldus Erwin. “Daarmee ontkomen we dus niet aan contextueel denken en handelen. Daarbij moet je niet alleen denken aan de maatschappelijke context, maar ook de relationele context en de professionele- en hulpverlenersaspecten.
In stand houdende factoren
Naast persoonsgebonden factoren, zoals genetische aanleg, persoonlijkheidskenmerken, copingstijl en algemene gezondheidstoestand, spelen omgevingsfactoren volgens van Meekeren een evidente rol in het ontstaan en in stand houden of verergeren van BPS. “Daarbij kun je denken aan ingrijpende jeugdervaringen zoals verwaarlozing, fysiek en seksueel geweld. Ook ingrijpende maatschappelijke ervaringen spelen een rol. Stigmatisering, bijvoorbeeld. Dat is bij veel mensen met een psychische aandoening schering en inslag. En niet te vergeten spelen ook ingrijpende ervaringen in de hulpverlening een rol in het voortbestaan van borderline persoonlijkheidsproblematiek. Dat laatste is voor hulpverleners wellicht verrassend en pijnlijk, maar daarom des te belangrijker om onder ogen te zien. Het is namelijk het punt waar we het gemakkelijkste verbetering in kunnen bewerkstelligen! Feit is dat veel mensen met borderline subjectief negatieve ervaringen opdoen in de hulpverlening. Ze worden langdurig verkeerd gediagnosticeerd en dus verkeerd behandeld. Ze worden als hete aardappels van het kastje naar de muur gestuurd. Ze krijgen géén adequate behandeling volgens richtlijnen, en krijgen ook te veel medicatie.”
Kwijtraken sociale contacten
Mensen met borderline lopen in het algemeen het risico op het kwijtraken van sociaal verkeer. Dat kan komen door stigmatisering, door trauma/hechtingsproblematiek en door hun gedragingen die soms onhandig of ‘ongepast’ zijn in het sociaal verkeer. “Door alles wat ze hebben meegemaakt hebben ze een matig zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen”, vervolgt Erwin. “Ze kunnen moeilijk omgaan met intimiteit en hebben moeite om goed met anderen samen te werken. Hierdoor lopen ze vast in vriendschappen en partnerrelaties, maar ook op school en op hun werk. Eenzaamheid leidt vervolgens weer tot meer lichamelijke en mentale stoornissen. Maatschappelijke fenomenen als pandemieën, polarisatie en politieke keuzes zoals de opvatting dat iedereen zichzelf maar moet zien te bedruipen, helpen daarbij natuurlijk ook niet.”
Werkrelaties aangaan
Even terug naar de problemen in de werkrelatie. Hoe moeten we die begrijpen? Erwin: “Gehechtheid is één van de zaken die daarin een rol spelen. Samenwerking is tenslotte ook afhankelijk van de gehechtheid van mensen. Veilige hechting helpt daarbij, verstoringen in gehechtheid juist niet. We zijn uitgerust met een aangeboren gehechtheidssysteem. Een veilige hechting tussen kind en opvoeder is noodzakelijk om later als volwassene adequaat te kunnen functioneren. Wie als kind niet veilig gehecht is geraakt, draagt de sporen daarvan mee in zijn of haar volwassen leven. Deze personen durven moeilijk te vertrouwen op anderen, of op zichzelf. Als de gehechtheid mis is gegaan, kan dat dramatische gevolgen hebben. Bijvoorbeeld een chronische activatie van het gehechtheidssysteem, waarbij er geen mogelijkheid tot geruststelling en ‘downregulatie’ van emoties meer is. We zien in de praktijk mensen die door schade en schande het contact met hulpverleners niet meer aan willen of durven gaan, en mensen die vaak bang zijn het contact te verliezen en zich willen vastklampen aan anderen. Zij kunnen hun emoties, afstand en nabijheid in relaties moeilijk adequaat reguleren. Dat geldt net zo goed voor hun relaties met hulpverleners.”
Stressregulatie
Stress hoort bij het dagelijkse leven. Als stress toeneemt, wordt de zogeheten arousal ook groter. Als we weten waar de stress vandaan komt of als we de stress onder controle krijgen, daalt de arousalcurve weer en vervolgt zijn gewone wisselende loop in de ‘optimale zone’. Anders gezegd: binnen de window of tolerance (WoT).
Elke mens heeft zijn individuele ondergrens en bovengrens. Deze boven- en ondergrens kunnen ‘chronisch vernauwd’ zijn bijvoorbeeld door traumatisering. Dan geraak je sneller in ofwel hyperarousal. Mensen zijn dan voortdurend heel alert en schrikken snel. Ze reageren soms woedend of angstig bij bepaalde triggers. Ook kan er sprake zijn van hypoarousal. In dat geval zie je dat mensen verstijven, voor zich uit staren en minder bereikbaar zijn). Bij hyperarousal gaan mensen in een vecht- of vluchtmodus. Bij hypoarousal is er het gevaar van passieve overgave. Dat speelt uiteraard ook een rol in de werkrelatie tussen iemand met borderline en diens hulpverlener. Erwin legt uit: “Om goed te kunnen functioneren, informatie in je op kunnen nemen, emoties goed kunnen reguleren en interacties te kunnen begrijpen, moet je in de optimale zone zitten. Ieder mens kan tijdelijk uit de veilige optimale zone raken als hij plotseling overweldigd wordt, zoals bij een slechtnieuwsgesprek. Mensen met borderline zijn extra kwetsbaar om uit hun comfortzone te raken. Professionals hebben dan ook de belangrijke taak om mensen weer binnen hun Window of Tolerance te krijgen en houden. Bijvoorbeeld door op tijd te komen, grondige tijd en aandacht aan iemand te besteden, goed op de hoogte te zijn van beschikbare informatie en allerlei andere stressreducerende interventies toe te passen.”
Macht en autonomie
“Adequate samenwerking gaat ook vaak mis door krachtmetingen tussen mensen met borderline en hun hulpverleners”, vervolgt Erwin. “In zulke gevallen draait het om de vraag ‘wie is hier de baas, wie beslist er?’ Mensen kunnen overgevoelig geworden zijn voor het machtsvertoon dat professionals al dan niet bewust kunnen uitstralen. Veel patiënten hebben het gevoel zich eenzijdig aan te moeten passen aan het zorgsysteem en de professional. Bijvoorbeeld waar het gaat over het bepalen van de beschikbare tijd en de te volgen protocollen. Professionals raken soms geïrriteerd door de machtsuitingen van patiënten. Uitspraken als ‘Ik heb op internet gelezen…’ of ‘Ik wil per se (g)een antidepressivum’ kunnen nogal eens tot een allergische reactie bij professionals leiden.”
Schending van autonomie
Voor opgroeiende mensen is het belangrijk om zich gezien en gehoord te voelen. Veiligheid, betrouwbaarheid en voorspelbaarheid zijn essentieel. Erwin: “Je ontwikkelt een eigen identiteit, je hebt oog voor het effect van je gedrag op anderen, je leert omgaan met vrijheid en beperkingen en het evenwicht daartussen. Als dat niet goed verlopen is, bijvoorbeeld door schendingen van de autonomie en machtsmisbruik als gevolge van persoonlijke verlieservaringen, emotionele verwaarlozing, een ‘dictatoriaal’ bewind of fysiek en seksueel geweld, worden mensen gevoelig of allergisch voor machtsvertoon en vermeend machtsvertoon. Het kan leiden tot een overmatige afhankelijkheid of een overmatige autonomiebehoefte: ‘Ik beslis zelf’, ‘Wie ben jij dat jij beslist over mij?’. En dat zelfs ondanks dat ze zich hulpbehoeftig voelen. Er ontstaat soms een sterke passiviteit en afhankelijkheid, waarbij de patiënt of cliënt te weinig eigen verantwoordelijkheid neemt, bijvoorbeeld in keuzes maken. Of er ontstaat een onproductieve machtsstrijd met anderen, zoals professionals, die – al dan niet vermeend, al dan niet bewust – machtsvertoon laten zien. Dat kan leiden tot symmetrische escalatie: beide partijen doen er een schepje boven op.”
Overgevoeligheid
“Macht kunnen mensen ook toedichten aan ‘de witte jas’, aan de crisispsychiater die beslist over opname of niet, aan bedrijfs- of verzekeringsartsen die beslissen over arbeids(on)geschiktheid. Bijvoorbeeld omdat dit iemand doet denken aan een dominante vader of machtsmisbruik in het verleden, of door slechte ervaringen, ook in de zorg, waarbij sprake was van gevoeld machtsvertoon bij uitspraken als: ‘Wij zijn uitbehandeld’, ‘U past niet in ons programma’, ‘Ik geef u geen medicijnen of verwijzing’, ‘Wij nemen u niet op’.”
Het thema macht speelt zodoende een zeer belangrijke rol bij samenwerkingsproblemen. Aan de ene kant zijn er mensen die overgevoelig zijn voor machtsvertoon. Aan de andere kant kunnen gezondheidssystemen en individuele professionals die overgevoeligheid aan wakkeren.
Bagage van de professional
Ook professionals nemen volgens van Meekeren hun bagage mee. Ook zij zijn immers gevormd door hun opvoeding, hun verleden en hun opleiders. “Ze hebben ook gevoeligheden en allergieën ontwikkeld en hebben politieke, morele en ethische opvattingen. Bijvoorbeeld: je moet je niet zo snel ziekmelden, je niet zo aanstellen, je eigen broek ophouden, je verantwoordelijkheid nemen, je gedragen, je aanpassen of juist je eigen identiteit behouden. Of ze zijn allergisch voor mensen die erg dominant of juist erg onderdanig zijn. Al dit soort elementen kunnen een adequate samenwerking in de weg zitten. Dit wordt binnen de psychotherapie ook wel tegenoverdracht genoemd”.
Hanteren
Hoe kunnen we dit alles nu het beste hanteren? “Dat komt in detail aan de orde in mijn bijdrage aan het congres“, zegt Erwin. “Maar de belangrijkste boodschap is natuurlijk om contextuele factoren een belangrijke plaats te geven in je denken en handelen. Degenen die zich daartoe geroepen voelen, kunnen werken aan het tegengaan van stigmatisering en uitsluiting, aan een betere GGZ. Iedere professional kan in zijn eigen context een belangrijke bijdrage leveren, binnen zijn eigen werkrelaties en binnen zijn team. Vraag patiënten naar hun wensen tot maatschappelijk participeren en naar hun relaties: ‘ben je tevreden over je sociale netwerk?’, ‘Zou je het anders willen, en wat dan?’. Vraag ze ook naar hun opleiding en werk of waar ze van dromen. Werk in kleine stappen in de richting van die doelen. Dat gaat dus verder dan het ‘genezen’ van symptomen of hanteerbaar maken van cognities, emoties en gedrag.”
Naasten
Erwin van Meekeren roept ook op om ouders en andere naasten te benaderen als mensen die het goed bedoelen, overbelast kunnen zijn geraakt en niet goed weten hoe ze het beste met de problemen van hun naaste om kunnen gaan. “Help ze daarbij door een houding die nieuwsgierig is, open, welwillend en probeer het perspectief van alle betrokkenen te zien. En onthoud je van oneliners als ‘u moet leren loslaten’.
Systeembenadering
Erwin besluit met een oproep om de systeembenadering een prominentere plek te geven in de behandeling en begeleiding van mensen met borderline. “Vervang eens wat vaker de traditionele gerichtheid op het individu door een gerichtheid op de relatie tussen familieleden. Verklaar het individuele gedrag niet meer als intrapsychisch en louter voorkomend uit het individu. Zie het gedrag als een element in de circulaire wisselwerking en patroonvorming in relaties. Zet eens vaker een systeemtheoretische bril op en houd je niet uitsluitend bezig met patronen die zich in de mens afspelen, maar juist met patronen die zich tússen mensen afspelen. Beschouw individuele gedragingen, denkbeelden en verhalen eens vaker als ’reacties op de ander’, zonder individuele pathologie te ontkennen.”
In zijn bijdrage aan het congres over borderline zal hij gedurende een uur uitvoerig stilstaan bij het systemisch werken met mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis.
Drs. Erwin van Meekeren is psychiater. Na zijn opleiding was hij werkzaam bij APZ Endegeest (tegenwoordig Rivierduinen), Parnassia/PsyQ en Scelta (GGNet). Altijd in het vakgebied persoonlijkheidsproblematiek en altijd met aandacht voor de context. Ook verricht hij psychiatrische expertises bij werkgerelateerde problematiek. Hij publiceerde vele artikelen en diverse boeken, organiseerde congressen en is docent. Daarnaast is hij vanaf de start redacteur van psychiatrienet en jarenlang actief geweest binnen Stichting Borderline, Triade Borderline en het landelijk familieberaad GGZ. Meer informatie over Erwin is te vinden op zijn website.
Interessant artikel? Meld je aan voor onze gratis nieuwsbrief en mis nooit meer iets!
Mee discussiëren over dit en andere artikelen kan in onze LinkedIn-groep.
