Blik op hulp

Gezinnen met meervoudige en complexe problemen: wat we weten, maar niet doen

Gezinnen met meervoudige en complexe problemen: wat we weten, maar niet doen
januari 07
16:18 2020

Op basis van onderzoek en praktijkervaring is al behoorlijk veel bekend over zowel de algemeen werkzame factoren als de specifiek werkzame factoren in het werken met gezinnen met meervoudige en complexe problemen (GMCP, ook wel multiprobleemgezinnen genoemd). Toch wordt er in de praktijk lang niet genoeg mee gedaan, betoogt Jana Knot-Dickscheit, die binnenkort spreekt op het jaarlijks congres over multiprobleemgezinnen.

Werkzame factoren

“Algemeen werkzame factoren zijn bijvoorbeeld aansluiten bij de motivatie van de cliënt. Maar ook een goede kwaliteit van de relatie cliënt-behandelaar. Of een goede structurering van de interventie met duidelijke doelstelling, planning, fasering en een goede ‘fit’ van de aanpak met het probleem en de hulpvraag. Maar ook factoren als de professionaliteit van de behandelaar en goede werkomstandigheden van de behandelaar, zoals een draaglijke caseload”, somt zij op. “Specifiek werkzame factoren in het werken met GMCP die in de Richtlijn Multiprobleemgezinnen worden vermeld, zijn intensieve en langdurende hulp, een praktische omgang met het gezin en het aanbieden van de hulp in de leefomgeving van het gezin. Hetzelfde geldt voor aandacht voor de brede sociale omgeving en het sociale netwerk van het gezin, hulp voor alle gezinsleden,  goede samenwerking, één vaste hulpverlener, en één gezin één plan”.

Kinderen over het hoofd gezien

Die dingen zijn dus bekend, maar de vraag is in welke mate hulpverleners en begeleiders ook daadwerkelijk doen waarvan inmiddels bekend is dat ze zoden aan de dijk zetten voor deze kwetsbare gezinnen. “We zien dat hulpverleners binnen deze gezinnen vooral oog hebben voor de problematiek van ouders. Dat is trouwens goed verklaarbaar, gezien de hoeveelheid en chroniciteit aan problemen op verschillende levensgebieden. In veel van deze gezinnen zijn armoede, psychiatrische problematiek, opvoedingsproblemen eerder regel dan uitzondering. Daardoor komen kinderen in de verdrukking. Ze worden door alle andere sores te weinig gezien en gehoord en daardoor is er vaak onvoldoende aandacht voor hun behoeften en problematiek”.

Eén gezin, één plan

moeder en kind multiprobleemgezinnen jana knot dickscheitHet werken met het hele gezin volgens het één gezin één plan principe blijkt ook vaak te wensen over te laten. “Door de situatie thuis zijn er ook regelmatig problemen bij kinderen”, legt Knot-Dickscheit uit. “Je kunt daarbij denken aan problemen op sociaal emotioneel vlak, gedragsproblemen en gezondheidsproblemen. Onderzoek toont aan dat na afsluiting van intensieve vormen van ondersteuning hulp voor kinderen en hun gezin vaak nog zo sterk nodig blijkt dat er vervolghulp is geïndiceerd. Dus naar kinderen luisteren, hen horen, laten participeren, hen betrekken bij besluitvorming, hen ondersteunen en zo nodig specialistische hulp inschakelen. Dat wordt nog onvoldoende gedaan terwijl dat wel heel belangrijk is”.

Samenwerking tussen hulpverleners

Door de hoeveelheid, de onderlinge verwevenheid en de chroniciteit van problemen, soms ook over meerdere generaties heen, is het vaak onvermijdelijk dat meerdere hulpverleners bij een gezin betrokken zijn. Samenwerking tussen de hulpverleners en het gezin en tussen hulpverleners onderling is dan cruciaal. Het blijkt echter steeds opnieuw dat de samenwerking tussen hulpverleners onderling rondom een GMCP maar moeilijk van de grond komt. Knot-Dickscheit: “Er heerst wantrouwen over de competentie van anderen. Hulpverleners werken vaak ook vanuit de visie, richtlijnen en protocollen van de eigen instelling en onvoldoende vanuit een gezamenlijk perspectief voor en samen met het gezin. We weten dat goede samenwerking essentieel is, alleen krijgen we die nog onvoldoende van de grond. Kennis over belangrijke aspecten van samenwerking wordt onvoldoende benut. Daarbij kun je denken aan bijvoorbeeld transparantie, bejegening, formuleren van haalbare perspectieven, duidelijke doelen en het inzetten van adequate acties. Scholing in en het gebruik van de Samen1Plan methodiek en de webgebaseerde tool kunnen hier wellicht een uitkomst bieden”.

LVB- en GGz-problematiek

Binnen de groep gezinnen met meervoudige en complexe problemen blijken ouders met chronische problematiek, zoals bijvoorbeeld een licht verstandelijke beperking of psychische problemen – prominent aanwezig. “Volgens het rapport ‘ Leren van Calamiteiten uit 2016, herkennen hulpverleners zulke chronische problematiek soms niet of ze handelen daar niet naar. Gevolg is dan dat de ‘eigen kracht’ van gezinnen systematisch wordt overschat en dat gezinnen na een periode van intensieve hulp weer terugvallen. Daardoor blijven onveilige situaties voor kinderen voortbestaan”, legt Knot-Dickscheit uit. “In de ‘Richtlijn Multiprobleemgezinnen’ wordt intensieve en langdurige zorg als een specifiek werkzame factor in het werken met GMCP benoemd. Maar het Nederlandse zorgsysteem en het beleid zijn vooral zo ingericht dat reactief en episodisch – ik noem dat altijd ‘erop en eraf’ – hulp wordt gegeven aan deze gezinnen. Met als gevolg dat gezinnen keer op keer opnieuw in contact komen met hulpverlening. Dat is enorm belastend voor gezinnen en het schaadt het vertrouwen in hulpverlening. We weten ook op basis van Amerikaans onderzoek dat zo’n reactieve en episodische aanpak voor gezinnen met chronische problematiek niet werkt. Deze gezinnen hebben behoefte aan een proactief optreden van hulpverleners. Ze zijn gebaat bij een langdurige vorm van ondersteuning waarbij voortdurend wordt gemonitord. Uiteindelijk, op lange termijn kan dan met een lagere intensiteit worden gewerkt, en waar nodig kan gericht worden ingegrepen. Bijvoorbeeld voor reparatie van schade of het inschakelen van extra zorg”.

Ruimte voor de professional

Maar waarom wordt er zoveel van wat aantoonbaar helpt, niet gedaan? Verschillende factoren en actoren spelen daarin volgens Knot-Dickscheit een rol. “Ik geef een paar voorbeelden. Hulpverlening aan GMCP is per definitie een complex vraagstuk voor hulpverleners. Er zijn veel kennis, vaardigheden, competenties en ervaring vereist. Werken met GMCP vraagt om de állerbeste hulpverleners, die breed zijn opgeleid en die tegen een stootje kunnen. Maar het is bekend dat de kennis en de vaardigheden niet bij alle hulpverleners die met deze gezinnen werken, aanwezig zijn. Goed opgeleide hulpverleners zijn duur. Tegelijkertijd dienen organisaties een lerende werkomgeving te creëren waarin ruimte is voor scholing, intervisie en supervisie. Ook moet er sprake zijn van bijvoorbeeld een draaglijke caseload. En dát vraagt vervolgens weer om adequate tarieven voor gecertificeerde instellingen”.

Bezuinigingen

Het is echter overduidelijk dat de gemeenten enorm onder druk zijn komen te staan gezien de met de transitie en transformatie parallel verlopende bezuinigingen en de tegelijkertijd stijgende zorgvraag. “De zorg voor GMCP  is door de decentralisatie van de jeugdzorg onder druk komen te staan en voor wijkteams is het lastig om goede hulp rondom deze gezinnen te creëren”, vervolgt ze. “Het inspectierapport ‘Kwetsbare kinderen onvoldoende beschermd‘ geeft wat dat betreft een goed en ontluisterend inzicht in de knelpunten in de zorg voor de meest kwetsbare kinderen en gezinnen. Dus dat het nog niet lukt kennis toe te passen is niet alleen een verantwoordelijkheid of de schuld van hulpverleners. Het is zeer zeker ook te wijten aan ontoereikend of falend beleid op organisatorisch, gemeentelijk en politiek niveau. Maar ook de wetenschap speelt een rol. Er is nog een hele wereld te winnen in het ophalen en beantwoorden van vragen vanuit de praktijk en de toepassing en implementatie van zulke kennis”.

Overheid eerst aan zet

Gevraagd wat er volgens haar dan zou moeten gebeuren om gezinnen met meervoudige en complexe problemen de best mogelijke zorg te bieden, geeft Knot-Dickscheit aan dat de overheid aan zet is. “Het gaat erom dat de werkzame factoren voor het werken met GMCP toegepast kunnen worden. Dat kan alleen als we hulpverleners hebben die goed opgeleid zijn en de vaardigheden beheersen die zulke gezinnen vragen. Dat vereist een lerende werkomgeving en ruimte voor professionalisering. En dat kan alleen lukken als gecertificeerde instellingen fatsoenlijk worden betaald. Niet kosten, maar de kwaliteit van de hulpverlening dient voorop te staan. We hebben een systeem en beleid nodig dat de integrale samenwerking faciliteert evenals langdurige, flexibele en op maat toegesneden zorg. Ons huidig systeem is enorm ingewikkeld gemaakt, ver opgetuigd en gebaseerd op wantrouwen. Aanbestedingen, ‘productcodes’, verschillen tussen gemeentes in bekostiging, ‘keukentafelgesprekken’, bureaucratie… Daar kunnen zowel deze gezinnen als hun hulpverleners soms helemaal moedeloos van worden. Inmiddels pleiten de ministers De Jonge en Dekker voor regionaal en bovenregionaal samenwerken van gemeenten voor specifieke vormen van jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering. Eigenlijk is dat een pleidooi voor het gedeeltelijk terugdraaien van de decentralisatie van de jeugdzorg. Ik vrees dat het systeem daardoor nóg ondoorzichtiger wordt en dat de effecten van nieuw beleid voor de verbetering van de hulp aan gezinnen en kinderen stelselmatig worden overschat”.

Hulpverleners

Inmiddels weten hulpverleners dat wachten op maatregelen vanuit de overheid juist bij deze gezinnen geen optie is. Er moet meestal direct iets gebeuren. Zijn er dan ook dingen die hulpverleners gemakkelijk zelf kunnen doen om hun hulpverlening te verbeteren? “Ik weet niet of er dingen zijn die hulpverleners makkelijk kunnen doen”, geeft Knot-Dickscheit toe. “De hulp aan deze kwetsbare gezinnen is gewoonweg niet eenvoudig en vraagt kunde en vaardigheden. Misschien dat de adviezen van de Inspectie Jeugdzorg uit het rapport Casusonderzoek Drenthe. Onderzoek naar aanleiding van het overlijden van een kind een aanzet kunnen zijn. De inspectie benoemt op basis van haar conclusies een vijftal verbeterpunten voor het bieden van hulpverlening wanneer de veiligheid in het geding is. Allereerst zou er niet alleen over maar altijd met het kind te worden gesproken om inzicht te krijgen in diens beeld van de problemen en omstandigheden. Ook zouden bij zorgmeldingen waar nodig de problemen van kinderen en ouders door daarvoor opgeleide en toegeruste professionals onderzocht moeten worden. Verder verwacht de Inspectie dat veiligheidsafspraken concreet zijn gemaakt, dat betrokken hulpverleners hierover zijn geïnformeerd, dat vast is gelegd ‘door wie, hoe en wanneer het nakomen van de afspraken gecontroleerd wordt’. Voor iedereen moet ook duidelijk zijn wat de consequenties zijn als die afspraken niet wordt nagekomen. Beoordeling van de problemen van kinderen en ouders moet verder multidisciplinair, gezamenlijk en in samenhang plaatsvinden. Zo kan dan ook worden vastgesteld of  er sprake is van ‘patronen in gedrag, problemen en risico’s’. Verder wordt gepleit voor het toepassen van richtlijnen en protocollen, maar ook voor het uitleggen van de redenen waarom hiervan wordt afgeweken. En soms is dan de hulpverlener aan zet om meer te doen en een stap meer te zetten dan een protocol of richtlijn vraagt”.

De essentie blijft volgens Knot-Dickscheit echter het voorop stellen van de veiligheid en gezonde ontwikkeling van het kind.

Op het jaarlijks congres over multiprobleemgezinnen zal zij spreken over de mogelijkheden in de hulp aan gezinnen met meervoudige en complexe problemen.

Dr. Jana Knot-Dickscheit
Dr. Jana Knot-Dickscheit

Jana Knot-Dickscheit is onderzoeker en Universitair Hoofddocent aan de Basiseenheid Orthopedagogiek: Gedrag, Opvoeding en Kinderrechten van de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast is zij werkzaam bij GGz-instelling Molendrift als Gz-psycholoog en cognitief gedragstherapeut.

Interessant artikel? Meld je aan voor onze gratis nieuwsbrief en mis nooit meer iets!

Mee discussiëren over dit en andere artikelen kan in onze LinkedIn-groep.

Soortgelijke artikelen